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1.Nombres y Apellidos *

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Apellidos

2.DNI *

3.Correo electrónico *

4.Edad : *

5.Nombre de la Institución (en la cual labora o pertenece)

6.Cargo o función (que desempeña usted en la institución)

7.Años que usted pertenece a la Institución : *

8.Indique su nivel de Instrucción (Escolar, secundaria, técnica, universitaria etc)

9. Estado Civil (casado/soltero/otro indicar) :

10. Número de hijos menores de edad :

11. Domicilio : (indique departamento/provincia/distrito)

12. Profesión u oficio :

13. Centro Laboral: (indique departamento/provincia/distrito)) *

14. Estudia actualmente? (indicar que estudia y dónde)

15. Practica algún deportes ? Indique Cuál y con qué frecuencia.

16. Pertenece actualmente a algún Club, Grupos de Interés u otra Asociación.? Si es si podría indicarnos la institución?

17. En los últimos 3 meses usted ha efectivizado algún tipo de beneficio en sus consumos? si la respuesta es si, por favor marque las opciones:

Si marcó "otros" por favor indicar qué institución le otorgó los beneficios:

18. Seleccione tres (4) categorías en las que definitivamente le gustaría tener beneficios de su institución:

Si marcó "Otros" (especifique por favor que otros productos /servicios le gustaría))

19. Marque los 3 aspectos mas importantes para usted al momento de canjear sus beneficios:

20. Qué sería lo más importante que esperaría obtener de un programa de beneficios e incentivos que le otorgue su institución?